Indukcja porodu

Zdjęcie: Unsplash.com Autor
Indukcja porodu to jeden z terminów medycznych, który zadomowił się już w codziennym języku. To znak, jak wiele osób spotkało się z tym pojęciem i jak wiele kobiet doświadczyło porodu, który był wywoływany. Ocenia się, że w krajach rozwiniętych obecnie indukuje się ponad 25% porodów, mimo że WHO zaleca, by było to najwyżej 10%. W Polsce – według badania Fundacji Rodzić po Ludzku (2018 r.) – odsetek ten wynosi ponad 43%.

Wzniecenie porodu polega na podjęciu różnego rodzaju interwencji medycznych mających na celu zapoczątkowanie akcji porodowej, która nie rozpoczyna się w sposób samoistny. Celem indukcji porodu jest zakończenie go drogami natury, choć należy brać pod uwagę, że konieczne może okazać się wykonanie cięcia cesarskiego.

Prawdopodobieństwu powodzenia indukcji sprzyjają przeprowadzane wcześniej nieinwazyjne testy. Pomagają one ocenić sytuację położniczą i dopasować najkorzystniejszy sposób interwencji, a w niektórych przypadkach podjąć decyzję o zaniechaniu planowanych działań lub zakończeniu ciąży cięciem cesarskim.

Do najczęstszych badań pomagających ocenić sytuację położniczą należą:
  • KTG – wykres rysowany przez kardiotokograf pokazuje równolegle skurcze macicy oraz tętno dziecka, co pozwala ocenić zarówno każdy z tych parametrów oddzielnie, jak i wpływ czynności skurczowej na dziecko
  • skala Bishopa – podczas badania ginekologicznego za pomocą ustalonych kryteriów (rozwarcie, długość, konsystencja, położenie) oceniany jest stan przygotowania szyjki macicy do porodu oraz pozycja główki dziecka
  • test Manninga (profil biofizyczny płodu, BPP) – badanie wykonywane z pomocą USG, pozwalające ocenić dobrostan dziecka
  • badanie dojrzałości łożyska oraz jego wydolności (tzw. przepływy łożyskowe) – oceny parametrów dokonuje się podczas USG
  • badanie CRP – jego poziom informuje o możliwym procesie zapalnym w organizmie, badanie wykonywane jest szczególnie po przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego.
Choć definicja indukcji wydaje się prosta, to sam proces jest wielowymiarowy i nie zawsze dający się do końca kontrolować. Z tego powodu decyzja o prowokowaniu porodu powinna nie tylko być uzasadniona medycznie, ale też uwzględniać indywidualną sytuację kobiety i jej dziecka. Przy jej podejmowaniu zawsze należy rozpatrzyć wszystkie „za” i „przeciw”.

Najczęstszymi powodami indukowania porodu są:


  • ciąża przenoszona (powyżej 41. tc) – wskazanie często praktykowane, choć oparte na niepewnych dowodach naukowych
  • prognozowana duża masa płodu (powyżej 4000 g), szczególnie w przebiegu cukrzycy ciążowej
  • przedwczesne (przed rozpoczęciem akcji skurczowej) pęknięcie pęcherza płodowego po ukończeniu 37. tc – celowość indukcji poparta mocnymi dowodami naukowymi
  • nadciśnienie / stan przedrzucawkowy
  • zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (IUGR)
  • małowodzie.
Przeciwwskazania do wywoływania porodu to głównie:
  • łożysko przodujące / krwawienia z pochwy
  • dysproporcja główkowo-miedniczna
  • inne niż główkowe położenie płodu
  • przebyte operacje na trzonie macicy (np. wyłuszczenie mięśniaków, klasyczne cięcie cesarskie)
  • prognozowana masa ciała dziecka powyżej 4500 g (makrosomia)
  • traumatyczny / trudny poród w przeszłości
  • aktywna opryszczka genitalna
  • przebyte pęknięcie macicy
  • inwazyjny rak szyjki macicy.

Przy podejmowaniu decyzji o indukcji porodu konieczne jest określenie wskazań medycznych i zestawienie ich z aktualną sytuacją matki i dziecka. Pamiętajmy – korzyści zawsze powinny przewyższać ewentualne ryzyko. Nie jest to łatwe zadanie, ponieważ często ten sam problem, np. przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, rozwiązywany jest indywidualnie, w zależności od uwarunkowań. Należy pamiętać, że każdy ze sposobów indukcji obarczony jest ryzykiem powikłań.

Do najczęstszych zagrożeń należą:
  • nadmierna czynność skurczowa macicy (hiperstymulacja) – stanowi niebezpieczeństwo dla dziecka, może spowodować pęknięcie mięśnia macicy lub nadmierne krwawienie po porodzie
  • infekcja dziecka
  • konieczność podejmowania podczas porodu kolejnych interwencji medycznych (tzw. kaskada interwencji), co w rezultacie może prowadzić do zupełnego wygaszenia naturalnych mechanizmów okołoporodowych
  • większe zapotrzebowanie rodzącej na środki przeciwbólowe
  • zakończenie porodu cięciem cesarskim.

W związku z prawdopodobieństwem wystąpienia powikłań podczas porodu indukowanego rodząca powinna znajdować się pod szczególną opieką medyczną (także z wykorzystaniem odpowiednich urządzeń) oraz w miejscu z możliwością szybkiego wykonania cięcia cesarskiego. Nie rekomenduje się indukcji porodu w warunkach pozaszpitalnych.

Zanim wyrazisz zgodę na wywołanie porodu, dowiedz się, z jakiego powodu proponowana ci jest indukcja oraz kiedy i jak będzie przeprowadzona. Jakie są alternatywne rozwiązania sytuacji? Z jakich udogodnień będziesz mogła korzystać, a z czego przyjdzie ci zrezygnować (np. z porodu w pozycji wertykalnej)? Czy w razie potrzeby otrzymasz środki łagodzące ból, a jeśli tak, to jakie? Co, jeśli indukcja się nie powiedzie?

Naturalne metody wywoływania porodu:

Naturalne metody nie są częstym przedmiotem badań, trudno więc o ich mocne naukowe potwierdzenie. Stanowią za to element „położnictwa położnych”, które opiera się na szacunku do fizjologii i natury. Nie znaczy to jednak, że nie są skuteczne. Przeciwnie – dobrze dobrane prowadzą do celu w nieinwazyjny, łagodny sposób. Nie zadziałają natomiast, jeśli kobieta i dziecko nie są gotowi do porodu. Doświadczenie uczy, że stosowanie naturalnych metod może poprawić sytuację położniczą, a nawet wywołać poród. Ich mocną stroną są łagodne, nieinwazyjne działanie oraz zaangażowanie się matki, która czuje, że ma wpływ na przebieg akcji, a nie oddaje się biernie w ręce fachowców.

 Poleca się:

  • spacer, chodzenie po schodach – ruch pobudza macicę, a poruszająca się miednica ułatwia dziecku wstawienie się do kanału rodnego i uciskanie szyjki macicy, co powoduje jej skracanie i produkcję prostaglandyn

Uwaga: należy uważać, by nadmierny wysiłek nie prowadził do wyczerpania.

  • seks – prostaglandyny zawarte w nasieniu pomagają przygotować szyjkę macicy do porodu, a oksytocyna wydzielająca się podczas orgazmu stymuluje macicę. Wiadomo też, że rodzeniu służy zmniejszenie napięcia – a tego można oczekiwać po seksie! Uwaga: nie zaleca się współżycia, jeśli kobieta cierpi na infekcję intymną lub wie (albo podejrzewa), że pękł już pęcherz płodowy
  • stosowanie preparatów pochodzenia roślinnego: oleju z wiesiołka (zawarty w nim kwas gamma-linolenowy pomaga w dojrzewaniu szyjki), naparu z liści malin (odżywia i tonizuje macicę, może wzmocnić jej skurcze) czy oleju rycynowego (pobudza jelita, które prowokują macicę do skurczów)

Uwaga: jeśli jesteś zainteresowana ziołoterapią, skonsultuj się po 30. tygodniu ciąży z doświadczoną położną, która udzieli konkretnych porad w tym temacie.

  • masowanie, drażnienie brodawek sutkowych – podczas masażu wydziela się oksytocyna; już 20 minut naprzemiennego cyklu (2 minuty stymulacji + 3 minuty przerwy) masaż może zapoczątkować lub nasilić akcję skurczową
  • specyficzne jedzenie: pikantne potrawy, ananas – tradycyjnie uważane w wielu społecznościach za mogące wywołać poród – nie zaszkodzi spróbować.

Uwaga: po zjedzeniu ostrej potrawy może pojawić się zgaga.

  • relaksujący masaż, medytacja, kąpiel – wpływają rozluźniająco na ciało i kojąco na ducha, co sprzyja wydzielaniu się oksytocyny, która zapoczątkuje poród
  • akupunkturę, shiatsu – uciskanie i nakłuwanie konkretnych punktów na ciele wznieca aktywność macicy.

Uwaga: najlepiej zgłosić się do zaufanego specjalisty, który wykona zabieg lub poinstruuje, jak zrobić to samodzielnie.

Mechaniczne metody wywołania porodu:
  • amniotomia (przebicie pęcherza płodowego) – obecnie najczęściej stosowana procedura położnicza, choć nierekomendowana przez WHO. Samo przebijanie pęcherza nie jest bolesne (nie jest unerwiony), może pojawić się dyskomfort związany z wprowadzeniem do kanału szyjki pęsety, którą przerywa się pęcherz. Zabieg ten powoduje wydzielanie się prostaglandyn i oksytocyny, wywołując lub nasilając akcję skurczową. Jeśli poród nie nastąpi w ciągu 24 godzin, często z uwagi na niebezpieczeństwo zakażenia wykonuje się cięcie cesarskie. Warunkiem bezpiecznej amniotomii jest pewność co do poprawnego położenia dziecka w kanale rodnym. Możliwymi powikłaniami są m.in. zaburzenia akcji serca dziecka oraz bolesne i intensywne skurcze wymagające środków łagodzących ból.
    Uwaga: aby wykonać amniotomię, szyjka macicy musi być rozwarta na co najmniej 2 cm.
  • odklejenie dolnego bieguna pęcherza płodowego (ODBPP) – stosunkowo bezpieczna procedura mająca na celu oddzielenie błon płodowych od ściany macicy. Zabieg polega na wprowadzeniu dwóch palców do szyjki macicy (musi być ona nieco rozwarta), nie jest bolesny, choć może powodować dyskomfort. W efekcie dochodzi do wyrzutu prostaglandyn i oksytocyny. Powikłania (np. pęknięcie pęcherza płodowego) są rzadkie, zaś potencjalne korzyści duże, ponieważ zabieg nie wywołuje kaskady interwencji
  • cewnik Foleya – jego założenie polega na wprowadzeniu do kanału dojrzałej szyjki macicy gumowego cewnika zakończonego balonikiem, który po wypełnieniu płynem utrzymuje się w przestrzeni pomiędzy pęcherzem płodowym a szyjką macicy. Ucisk na szyjkę powoduje jej rozwieranie się oraz stymuluje wydzielanie prostaglandyn. Procedura wiąże się z pewnym dyskomfortem, ale jej skuteczność jest porównywalna z indukcją za pomocą preparatów prostaglandynowych, jednak przy mniejszym zagrożeniu hiperstymulacją macicy. Możliwe powikłania: infekcje u dziecka, krwawienie.
Farmakologiczne metody wywołania porodu:
  • oksytocyna – najczęściej stosowana substancja do indukowania porodu, kiedy szyjka macicy jest już przygotowana (w sposób naturalny lub medyczny). Obecnie w większości przypadków podaje się ją dożylnie, co pozwala kontrolować dawkę i dopasować ją do potrzeb bez narażania rodzącej i dziecka na poważne działania niepożądane (niedotlenienie płodu, hiperstymulacja macicy). Badania wskazują, że po uzyskaniu efektywnej akcji skurczowej i osiągnięciu 5 cm rozwarcia szyjki macicy korzystnie jest zaprzestać podawania leku. Ułatwia to rodzącej samodzielne radzenie sobie z porodem i chroni dziecko przed ryzykiem niedotlenienia oraz nasilonej żółtaczki noworodkowej
  • prostaglandyny – te miejscowo działające hormony odpowiadają przede wszystkim za przygotowanie szyjki macicy do porodu, powodując jej zmiękczenie i skrócenie, oraz wpływają na czynność skurczową macicy. W Polsce używa się najczęściej preparatów dopochwowych (w formie żelu lub w postaci tasiemki z substancją czynną) zawierających dinoproston (PGE2). Dinoproston w żelu aplikowany jest kilkukrotnie przez 12 godzin, a w formie tasiemki zaś uwalnia się przez dobę od założenia. Wzniecenia akcji skurczowej można się spodziewać dopiero po kilku–kilkunastu godzinach od aplikacji, a po osiągnięciu efektywnej akcji porodowej (lub po upływie określonego dla danego leku czasu działania – niezależnie od osiągniętego efektu) preparat zostaje usunięty. Przez cały ten czas konieczne jest systematyczne monitorowanie stanu rodzącej i dziecka, co pozwala w porę zauważyć ewentualne działania niepożądane, np. niedotlenienie płodu lub nadmierną aktywność i napięcie mięśnia macicy. Użycie prostaglandyn zwiększa prawdopodobieństwo naturalnego zakończenia porodu w ciągu doby.
Z doświadczenia położnej :

Chęć urodzenia dziecka w konkretnym dniu lub brak dyspozycyjności wybranego lekarza nie stanowią podstaw do wywoływania porodu!
Powody, dla których rozważa się indukcję porodu, są bardzo różnorodne, powinien jednak łączyć je wspólny mianownik: dobro matki i dziecka. Oszacowanie korzyści i zagrożeń wynikających z podjęcia indukcji nie zawsze jest proste. Sytuacja położnicza bywa dynamiczna i trudna do jednoznacznej oceny, często do postawienia rzetelnej diagnozy potrzeba czasu na obserwację. Możesz mieć wrażenie, że decyzje zapadają zbyt wolno. Dla większości kobiet pobyt w szpitalu i niepewność dotycząca sposobu i czasu zakończenia ciąży wiążą się z dużym stresem. Jego rozładowaniu nie sprzyja niepokój najbliższych i ciągłe pytanie: „Czy to już?”. Pamiętaj o tym, że warto zachować zimną krew i nie naciskać na indukowanie porodu, jeśli nie ma ku temu wyraźnych wskazań medycznych. Dobrze też wyjaśnić z lekarzami wszystkie wątpliwości i w jasny sposób przedstawić im swoje oczekiwania. Nie krępuj się tego robić, chodzi przecież o twój poród, a jako pacjentka masz do tego prawo. Poczucie wpływu na przebieg wydarzeń działa pozytywnie na psychikę i w efekcie ułatwia poród. Wiedza na temat własnej sytuacji położniczej i możliwościach postępowania pozwala wyrazić (bądź nie) świadomą zgodę na podjęcie indukcji.

Pamiętaj – masz prawo pytać! Lekarz i położna powinni w przystępny sposób udzielić Ci informacji na temat twojej sytuacji i proponowanych zabiegów!

Publikacja powstała dzięki wsparciu finansowemu firmy Ferring.

Bibliografia:
Boulvain M., Kelly A., Irion O., 2008, Intracervical prostaglandins for induction of labour, Cochrane Database Syst Rev, (1):CD006971.
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, 2009, Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu, Ginekol Pol. 2009.
WHO 1985a, Poród nie jest chorobą, Fortaleza, Brazylia.
WHO 2011, Recommendations for induction of labor, Geneva.
Polish Gynecological Society recommendations for labor induction, Ginekol. Pol. 2017; 88 (4): 224–234 (DOI: 10.5603/GP.a2017.0043).
Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term, J. Thomas, A. Fairclough, J. Kavanagh, A.J. Kelly, Cochrane Systematic Review 2014.