VBAC czyli poród drogami natury po przebytym uprzednio cięciu cesarskim

Większość kobiet po przebytym cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dolnym odcinku macicy (czyli w sposób w jaki wykonywana jest większość cięć cesarskich w obecnych czasach) MOŻE urodzić kolejne dziecko naturalnie. Również część kobiet po więcej niż jednym cięciu cesarskim będzie dobrymi kandydatkami do planowanego porodu pochwowego po cięciu cesarskim zwanego inaczej „próbą porodu” (ang. TOLAC).

Szanse

Uśrednione szanse na zakończony naturalnie poród drogami natury po jednym cięciu cesarskim wynoszą 72 – 75%. W przypadku kobiet po dwóch cięciach cesarskich szanse te są niewiele mniejsze i wynoszą 71%.


Prawdopodobieństwo VBAC (ang. Vaginal Birth After Caesarean) sięga nawet ponad 90% u kobiet, które oprócz cięcia cesarskiego przebyły w przeszłości poród drogami natury.

Do innych czynników zwiększających szanse urodzenia naturalnie po cięciu cesarskim należą:

  • spontaniczny początek i przebieg porodu
  • dojrzałość porodowa szyjki macicy w momencie przyjęcia do sali porodowej (wyższa punktacja w skali Bishopa).

Niektóre okoliczności powodują z kolei, że statystyczne szanse na VBAC są nieco niższe. Należą do nich:

  • nawracające wskazania do cięcia cesarskiego (tzn. brak postępu porodu w poprzednim porodzie, niewspółmierność porodowa)
  • otyłość
  • konieczność wywołania porodu
  • poród po 40 tygodniu ciąży
  • wiek rodzącej powyżej 40 r.ż.
  • rasa inna niż biała
  • nadciśnienie tętnicze.

Ważne! Żaden z powyższych czynników NIE stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do podjęcia próby porodu! Co więcej, cytując autorów brytyjskich rekomendacji VBAC z roku 2015, nawet kombinacja kilku czynników z tej listy (nieprzebycie porodu SN w przeszłości, konieczność indukcji porodu, BMI powyżej 30 kg/m2, poprzednie CC z braku postępu porodu) pozostawia nadal około 40% szanse na VBAC.

Czynniki pozakliniczne wpływające na szanse urodzenia naturalnie po cięciu cesarskim

Wszystkie opisane wyżej czynniki są związane ze stanem zdrowia kobiety, przebiegiem jej ciąż i porodów. Są to tzw. czynniki kliniczne.

Jednak nie mniej ważne i mające wpływ na szanse urodzenia naturalnie po cięciu cesarskim są czynniki pozakliniczne, do których należą między innymi:

  • podejście lekarza prowadzącego ciążę do porodu VBAC
  • miejsce porodu
  • stosunek personelu sali porodowej do VBAC, jego doświadczenie we wspieraniu takich porodów, natężenie strachu przed pozwami sądowymi
  • wsparcie otoczenia.

Poszczególne placówki położnicze, a także poszczególni lekarze i położne często różnią się między sobą znacząco w zakresie podejścia do porodu naturalnego po cięciu cesarskim. Nierzadko, ta sama sytuacja położnicza bywa oceniana w skrajnie różny sposób przez kilku różnych specjalistów. Warto zatem w razie wątpliwości nie polegać na jednej opinii, ale poszukiwać specjalistów doświadczonych w VBAC i przyjaznych porodom SN po CC i zasięgać dodatkowych konsultacji (czasem również poza miejscem zamieszkania).

Jeśli przyszłej mamie brakuje wsparcia dla jej decyzji o VBAC w najbliższym otoczeniu, warto rozważyć wsparcie douli, indywidualną opiekę wspierającej VBAC położnej, a także skorzystać z internetowej grupy wsparcia dla kobiet pragnących urodzić VBAC (Naturalnie po Cesarce Grupa Wsparcia).

Ryzyko związane z VBAC

Każdy poród wiąże się z pewnego stopnia ryzykiem. W przypadku porodu naturalnego po przebytym cięciu cesarskim ryzyko to jest nieco wyższe niż w porodzie u kobiety bez CC w wywiadzie, choć bezwzględne liczby wciąż są małe, a korzyści liczne, stąd też VBAC jest rozwiązaniem rekomendowanym dla większości kobiet przez grona ekspertów na całym świecie, m.in. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, ACOG, RCOG, SOGC.

Mówiąc o ryzyku związanym z VBAC, należy wyraźnie rozróżnić 4 pojęcia:

  • powtórne planowe cięcie cesarskie (ERCS, ang. Elective repeat Caesarean Section)
  • próba porodu (TOLAC, ang. Trial of Labour After Caesarean, zwana też planowanym VBAC)
  • VBAC czyli dokonany poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim
  • CBAC czyli próba porodu zakończona powtórnym cięciem cesarskim.

Każdy z powyższych scenariuszy wiąże się z ryzykiem potencjalnych powikłań. Najmniejsze ryzyko dotyczy dokonanego VBAC, największe CBAC – próby porodu zakończonej powtórnym cięciem cesarskim, szczególnie jeśli cięcie to jest wykonywane w trybie pilnym. Poziom ryzyka związanego z powtórnym planowym cięciem cesarskim (ERCS) plasuje się pomiędzy.

Ponieważ podejmując próbę porodu (TOLAC) nie mamy nigdy pewności jaką drogą ten poród zakończy się (VBAC czy CBAC), ryzyko powtórnego planowego cięcia cesarskiego porównuje się z ryzykiem TOLAC (czyli grupy obejmującej zarówno udane VBAC jak i porody zakończone powtórnym CC).

Odsetki poszczególnych powikłań zarówno w przypadku ERCS jak i TOLAC są zbliżone do siebie i utrzymują się na niskim poziomie. Największe ryzyko dotyczy zakażeń u matki (4,6% TOLAC vs. 3,2% ERCS) oraz zaburzeń oddychania u noworodka (3,6% TOLAC vs. 4,2% ERCS). Inne powikłania dotyczą mniej niż 1 – 1,3% przypadków:

  • transfuzja krwi u matki (0,66% TOLAC vs. 0,46 % ERCS)
  • usunięcie macicy (0,14% TOLAC vs. 0,16% ERCS)
  • uraz okołooperacyjny u matki (0,37 – 1,3% TOLAC vs. 0,3 – 0,6% ERCS)
  • uraz okołooperacyjny u dziecka (1,3% TOLAC vs. 0,6% ERCS)
  • encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (0,89% TOLAC vs. 0,32% ERCS)

Najpoważniejsze powikłania – śmierć dziecka i śmierć matki zdarzają się najrzadziej:

  • zgon okołoporodowy dziecka (0,13% TOLAC vs. 0,05% ERCS)
  • zgon matki (0, 0019% TOLAC vs. 0,0096% ERCS).

Pęknięcie macicy

Powikłanie, którego zarówno kobiety jak i lekarze obawiają się najbardziej w porodzie po przebytym cięciu cesarskim, to pęknięcie macicy.

Blizna na macicy jest słabszym obszarem, który w niektórych przypadkach może się otworzyć podczas porodu. Na szczęście sytuacja taka ma miejsce rzadko – dotyczy ona ok. 0,5% przypadków rodzących po jednym cięciu cesarskim i 1,36% przypadków rodzących po 2 cięciach cesarskich, co oznacza, że mamy odpowiednio 99,5% (po 1 cc) i 98,6% (po 2 cc), że blizna na macicy NIE rozejdzie się podczas porodu.

Nie zawsze pęknięcie macicy w bliźnie wygląda tak samo. Stopień zagrożenia dla mamy i dziecka zależy od rodzaju pęknięcia macicy, szybkości rozpoznania powikłania i podjęcia interwencji (ratunkowe cięcie cesarskie).

Możemy wyróżnić:

  • pęknięcia niepełnościenne (dochodzi do przerwania ciągłości warstwy mięśniowej macicy, natomiast otaczająca mięsień macicy błonka zwana peritoneum pozostaje nienaruszona; ten rodzaj pęknięcia to inaczej rozejście się blizny; może przebiegać objawowo lub bezobjawowo; bezobjawowe rozejścia mogą być stwierdzone przy okazji cięcia cesarskiego wykonywanego z innych wskazań lub podczas manualnej kontroli blizny po dokonanym porodzie VBAC)
  • pęknięcia pełnościenne (dochodzi do przerwania ciągłości wszystkich warstw macicy (zarówno warstwy mięśniowej jak i peritoneum; może, choć nie musi, dojść do wydalenia płodu do jamy otrzewnej; jest to sytuacja bardzo rzadka, ale obarczona największym ryzykiem i wymagająca natychmiastowej interwencji).

Pęknięcia mogą też różnić się długością odcinka na jakim macica się otworzyła.

Jeśli podczas porodu personel medyczny zaobserwuje objawy sugerujące pęknięcie macicy / rozchodzenie się blizny na macicy, wykonywane jest natychmiastowe cięcie cesarskie. Jeśli rozejście się blizny jest bezobjawowe i zostanie stwierdzone dopiero po dokonanym porodzie VBAC, to w przypadku braku nadmiernego krwawienia, nie wymaga ono interwencji chirurgicznej – zrasta się samo, wraz z poporodowym obkurczaniem mięśnia macicy.

Korzyści płynące z porodu naturalnego po przebytym cięciu cesarskim

Dlaczego VBAC jest rekomendowaną drogą porodu u większości kobiet po cięciu cesarskim? Naturalne rozwiązanie ciąży po cięciu cesarskim wiąże się z wieloma korzyściami zarówno dla kobiety jak i dla dziecka.

Korzyści dla matki:

  • mniejsza utrata krwi
  • mniejsze ryzyko zakażeń
  • krótszy pobyt w szpitalu
  • szybszy powrót do pełnej sprawności po porodzie
  • możliwość przeżycia podniosłego stanu psychicznego, spełnienie emocjonalnych potrzeb związanych z porodem
  • uniknięcie krótko i długofalowych powikłań pooperacyjnych (np. popunkcyjne bóle głowy, zrosty wewnątrzotrzewnowe, łożysko przodujące lub przyrośnięte w kolejnej ciąży, endometrioza w bliźnie po cięciu cesarskim, ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim).

Korzyści dla dziecka:

  • mniejsze ryzyko zaburzeń adaptacyjnych (w szczególności układu oddechowego) noworodka
  • korzystna dla układu immunologicznego kolonizacja noworodka fizjologiczną florą bakteryjną 
  • korzystniejsze uwarunkowania tworzenia więzi pomiędzy matką i dzieckiem
  • wzrost częstości karmienia piersią.

Przeciwwskazania do VBAC

Większość kobiet z cięciem cesarskim w wywiadzie może podjąć próbę porodu naturalnego w kolejnej ciąży. W niektórych przypadkach TOLAC jest jednak przeciwwskazany, a zalecaną drogą rozwiązania kolejnej ciąży jest powtórne planowane cięcie cesarskie. Do bezwzględnych przeciwwskazań do VBAC należą:

  • stan po cięciu cesarskim klasycznym (pionowe nacięcie macicy w trzonie, od pępka w dół, stosowane dziś rzadko, w wyjątkowych sytuacjach, np. przy cięciu cesarskim na bardzo wczesnym etapie ciąży, kiedy dolny odcinek macicy nie jest jeszcze dobrze wykształcony)
  • stan po przebytym pęknięciu macicy
  • inne niż stan po cięciu cesarskim przeciwwskazania do porodu naturalnego (np. łożysko przodujące, położenie poprzeczne płodu).

Przeciwwskazaniem do VBAC są też zwykle:

  • stan po dużej operacji na mięśniu macicy (szczególnie po usunięciu mięśniaków)
  • stan po cięciu cesarskim z niestandardowym nacięciem macicy (np. w kształcie odwróconej litery T czy litery J).

W ostatnich dwóch sytuacjach położniczych brytyjskie grono ekspertów (RCOG) zaleca jednak indywidualną decyzję o drodze porodu, dopuszczając w niektórych przypadkach możliwość VBAC.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do VBAC NIE są następujące sytuacje (co oznacza, że w tych przypadkach możliwość VBAC nie powinna być przekreślana z góry, ale każda sytuacja położnicza powinna  zostać poddana indywidualnej ocenie; nierzadko możliwy jest poród naturalny):

  • stan po więcej niż 1 cięciu cesarskim
  • przewidywana makrosomia płodu
  • ciąża bliźniacza
  • stan po cięciu cesarskim z powodu braku postępu porodu lub niewspółmierności matczyno-płodowej
  • krótki odstęp między porodami
  • stan po 40 tygodniu ciąży
  • konieczność indukcji porodu
  • cukrzyca ciążowa lub przedciążowa
  • poród przedwczesny
  • stan po cięciu cesarskim wykonanym <30 tygodnia ciąży
  • przedporodowa ultrasonograficzna ocena grubości dolnego odcinka macicy (blizny) < 2 mm.

Istotny jest też fakt, iż stan po cięciu cesarskim NIE jest przeciwwskazaniem do stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu.

Autorka: mgr Magdalena Hul, położna, doula, członkini Stowarzyszenia Dobrze Urodzeni i DOULA w Polsce, twórczyni i administratorka strony naturalniepocesarce.pl oraz grupy wsparcia Naturalnie po Cesarce Grupa Wsparcia, współautorka książki Cesarskie cięcie i poród po cięciu cesarskim.

Bibliografia:

  1. Poród po przebytym cięciu cesarskim, „Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists”, 2015, nr 45, https://www.mp.pl/ginekologia/wytyczne/rcog/147465,porodpoprzebytym-cieciu-cesarskim-wytyczne-rcog-nr45-pazdziernik-2015
  2. Vaginal Birth After Cesarean Delivery, „ACOG Practice Bulletin” Number 184, November 2017, https://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2017/11000/Practice_Bulletin_No__184___Vaginal_Birth_After.48.aspx
  3. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego, „Ginekologia i Perinatologia Praktyczna”, 2018, tom 3, nr 4, s. 159–174
  4. Martel M.J., MacKinnon C.J., Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth, nr 155, https://www.jogc.com/article/S1701-2163(18)30013-6/fulltext

Zdjęcie: Richard Jaimes źródło Unsplash